Рошаль Леонид Михайлович, член Совета и Председатель Комиссии Общественной палаты по вопросам здравоохранения, директор московского НИИ неотложной детской хирургии и травматологии

Национальный проект «Здоровье», не успев войти в стадию развития, вызвал бурю эмоций – как положительных, так и отрицательных. О том, с какими трудностями в ходе реализации проекта сталкиваются те, кто работает непосредственно в здравоохранении, мы беседуем с Леонидом Михайловичем Рошалем, членом Совета и председателем комиссии Общественной палаты по вопросам здравоохранения, директором московского НИИ неотложной детской хирургии и травматологии.

РОШАЛЬ Леонид Михайлович

- член Совета и председатель комиссии Общественной палаты по вопросам здравоохранения, директор московского НИИ неотложной детской хирургии и травматологии

– Леонид Михайлович, как проводится реализация тех федеральных целевых программ, которые близки по направленности к национальным проектам?

– Прежде всего хотелось бы отметить, что сама по себе идея национального проекта «Здоровье» – замечательная. Кроме всего прочего, она еще и подтверждена финансовыми ресурсами. Никогда раньше здравоохранению не отпускалось одновременно такое количество денег дополнительно к принятому бюджету. Если бюджет здравоохранения составляет примерно 600–700 млрд рублей, то национальный проект «Здоровье» предполагает финансирование в размере 88 млрд рублей в год. Это дополнительно 12 процентов. Даже учитывая инфляцию и потребности медицины, можно сказать, что это хорошо. Во всяком случае – хорошее начало.
При этом я не нахожу пересечения национальных проектов и федеральных целевых программ. По идее национальный проект добавляет деньги в бюджет здравоохранения на конкретные цели. И без национальных проектов по бюджету нам все равно пришлось бы покупать машины скорой помощи и пр. Просто увеличилось финансирование отдельных направлений. Важно, что национальные проекты – это не безличная сумма денег на неопределенные цели, а финансирование конкретных, очень важных направлений.

– Какие проблемы можно решить с помощью национального проекта «Здоровье»?

– В первую очередь национальные проекты предполагают укрепление первичного звена здравоохранения. Можно сказать, что это во многом политическое решение. В настоящее время в первичном звене не хватает примерно 30–40% медицинских сотрудников, много работников пенсионного возраста. Кто будет работать после того, как они уйдут? Если положение не изменится, то ситуация в здравоохранении сильно усложнится.
Еще хуже обстоят дела в сельской местности. Во многих регионах элементарно не хватает фельдшеров. Лечить практически некому, негде и нечем. Перед нами встала еще и демографическая проблема, когда население уезжает из села. Таким образом, сокращается число людей, на которых были рассчитаны больницы и амбулатории.
Если закрыть медицинские пункты, то как организовать достойное оказание помощи тем, кто останется? Например, если в деревне останутся 10 человек, то нужно решить, как, заболев, они смогут получить достойную помощь – выездной бригадой или другим способом.
В последнее десятилетие значительно сократилось число медицинских работников в первичном звене. Основные причины – низкая заработная плата и сложная работа. Для возвращения специалистов в первичное звено необходимо повысить заработную плату. Об этом гражданское сообщество заявляло неоднократно. Хорошо, что Президент нас услышал: было принято решение пойти именно по этому пути. Это было совершенно правильно. Но одновременно с этим необходимо было продумать: какие могут быть последствия, если увеличить заработную плату только участковым врачам и сестрам.
Первоначально гражданское сообщество просило увеличить заработную плату всему первичному звену – фельдшерам ФАПов, врачам сельских участковых больниц, сельских врачебных участков, всем медицинским работникам поликлиник и т.д. При этом увеличение заработной платы необходимо не только участковым врачам,
но и узким специалистам, врачам школьных и дошкольных учреждений, докторам, которые работают во взрослых поликлиниках с предприятиями и т.п. В принципе, это не такие большие деньги.
Почему хорошая идея вызвала столько возмущения? Потому что те, кто разрабатывал проект, –Минздравсоцразвития, Минэкономразвития, Министерство финансов – не предусмотрели возможных последствий. Моральный климат и взаимоотношения в первичном звене ухудшились. И не только это. Особенно это отразилось на узких специалистах, врачах школьно-дошкольных учреждений, заведующих отделениями и пр. Начался неблагоприятный «демографический сдвиг» внутри поликлиник. Часть из них уже сейчас перешла в участковые службы, что является крайне негативным фактором и наносит урон нашей первичной помощи. Кто будет проводить диспансеризацию детей и оздоровление, если исчезнут школьные врачи и медицинские сестры? Как отразится на качестве лечения переход заведующих отделениями в участковые врачи? Как отразится переход узких специалистов в участковые врачи? Мы говорим о том, что лучше больных лечить не в стационарах, а в поликлиниках. И это правильно. Однако если уйдут узкие специалисты, то оказывать медицинскую помощь амбулаторно будет некому.
Узким специалистам во взрослых поликлиниках предоставили возможность зарабатывать дополнительные деньги за счет профилактических осмотров. Однако, по предложению Президента, дополнительные выплаты врачам и медсестрам не были обусловлены какой-то дополнительной работой. Это просто повышение мизерной заработной платы, увеличить которую было просто необходимо.
Если подсчитать, сколько получит узкий специалист в результате этих профилактических осмотров, то все равно сумма будет гораздо меньше, чем зарплата участкового врача.
Еще одна проблема состоит в том, что если узкие специалисты смогут чуть-чуть повысить свой заработок за счет профилактических осмотров взрослого контингента, то педиатры лишены такой возможности.
Необходимо было учесть, что в медицинской структуре существует категорийность – врачи высшей, первой, второй категории и т.д. Теперь именно в этом направлении и необходимо будет повышать заработную плату, чтобы у врача был стимул больше зарабатывать, повышая свою квалификацию.
Кроме того, сначала забыли и про скорую помощь, фельдшеров ФАПов и пр. Только после того, как Комитет Государственной Думы по охране здоровья и общественные организации подняли эти вопросы, были предприняты некоторые шаги – с июля месяца начинают повышать зарплату фельдшерам, врачам и медицинским сотрудникам скорой помощи. Однако это можно и нужно было сделать раньше. Зачем возбуждать народ? Неужели этого не понимают те, кто принимает решения?

– Насколько велика потребность во врачах общей практики?

– Конечно, врачи общей практики нужны. Но нужны они в первую очередь в сельской местности и в небольшом поселении, где невозможно организовать полноценную поликлинику. Именно там зачастую всегда работал один врач, которому приходилось решать много проблем. Другими словами, он и был всегда врачом общей практики. Идеи «реформаторов» здравоохранения в России первоначально в девяностые годы носили, прямо скажем, криминальный характер. Они предлагали вообще закрыть все детские и взрослые поликлиники, женские консультации, упразднить узких специалистов в поликлиниках и ввести вместо них врачей общей практики. Самое неприятное – это то, что они имели поддержку в очень высоких инстанциях. К чести медицинского сообщества – оно не дало разрушить одну из лучших систем здравоохранения в мире. Натолкнувшись на сопротивление, «реформаторы» начали внедрять врачей общей практики во взрослых поликлиниках. У «реформаторов» была идея ввести эти вакансии за счет узких специалистов. Опять не прошло. Тогда они стали повышать квалификацию обычных участковых врачей, дали им дополнительную медицинскую сестру и затем назвали их «врачами общей практики», при сохранении узких специалистов, которых продолжает не хватать и к которым – очереди.
По существу, такой специалист никакого отношения к врачам общей практики в соответствии с приказом того же Минздравсоцразвития РФ и международным опытом не имеет. Дело в том, что в приказе дано четкое определение врача общей практики как врача, который лечит одновременно и взрослых, и детей – как сельский врач. Во взрослых поликлиниках никаких детей нет. Значит, в России придумана, в отличие от всего мира, новая специальность. Реально на практике они ведут такое же число больных, сколько и участковые терапевты. Эту специальность я бы назвал «участковый терапевт высшей категории», но не «врач общей практики», чтобы не смешить весь мир и не дезориентировать руководство страны. И когда появляется информация о том, что в России сегодня четыре тысячи так называемых «врачей общей практики», то это точно неправда. Чем больше будет участковых врачей высшей категории, тем лучше. Никто не спорит. И нужно им платить именно за категорийность, что может быть стимулом к повышению качества обслуживания больных и профилактической работы, а не за понятие «врача общей практики». Комиссия по проблемам здравоохранения обратилась к руководству страны с просьбой немедленно изыскать финансовую возможность для исправления перекосов.
Еще один нерешенный вопрос – это подготовка врачей. Предстоит подготовить 1500 врачей общей практики в 2006–2007 гг. Однако подготовить качественного специалиста за этот период нереально, потому что для обучения каждого из них необходимо от 500 до 800 часов.
Кроме того, важен вопрос повышения квалификации. В настоящее время существует большой разрыв между квалификацией врачей в поликлиниках и наработками ведущих клиник страны. И нет возможности передать эти наработки. Да и тем, кто будет проводить непосредственно подготовку, самим необходимо повысить свою квалификацию. А кто, где и как будет этим заниматься, – неизвестно. Стройной системы подготовки кадров в России пока нет. Для того чтобы она появилась, нужно хотя бы подсчитать, какие специалисты и в каком количестве нам потребуются в течение 5–10 лет. Мы обязаны знать, где их будем готовить и как мы повысим их знания для улучшения качества лечения. Минздравсоцразвития РФ запутался и дошел до того, что должности отдельных узких специалистов в поликлиниках есть, а специализации по ним нет. Полный абсурд!
Повышение заработной платы дает возможность увеличить количество участковых врачей, снизить число больных во время приема, но не гарантирует сразу повышения качества оказываемой помощи. Сегодня качество подготовки и переподготовки врачей и среднего медицинского персонала является одной из важнейших проблем, которая решается вяло. Мы научились очень хорошо лакировать наши недостатки…

– Одна из подпрограмм национального проекта «Здоровье» связана с высокими технологиями. Насколько, на Ваш взгляд, она отвечает сегодня потребностям медицины?

– Создание центров высоких медицинских технологий имеет свои сложности. К сожалению, они планировались без согласования с профессиональным сообществом, например с акушерами- гинекологами, педиатрами, кардиологами.
Создание центра – это не просто строительство здания. Необходимы специалисты для работы в этих центрах. Откуда они появятся? Минздравсоцразвития РФ утверждает, что решит этот вопрос самостоятельно и подготовит специалистов. Но для того чтобы подготовить хорошего специалиста, нужно 10 лет.
Эффективно было бы не вкладывать средства в строительство новых центров, а сначала посмотреть, как усилить те центры, которые уже существуют, – для того чтобы они работали на полную мощность. А потом достроить недостающие. И прежде всего по тем направлениям, от которых зависит смертность. Нам, например, в стране нужно около 100 перинатальных центров. А полноценных есть штук 20. Почему бы этот конкретный вопрос не решить? Возникает вопрос: «Каким образом и когда мы собираемся снижать смертность?». Мы тут клюнем, здесь клюнем… Цельной просчитанной программы нет. Например, есть проблема скорой помощи, интенсивной терапии и реанимации в стране. Почему бы не взять и не решить ее сразу, в сжатые сроки, чтобы больше к этому вопросу не возвращаться?
Есть нарекания и к расположению центров. Например, создание в Твери Центра сердечно-сосудистой хирургии. От Твери до Москвы расстояние небольшое, а в Москве центры пустуют. Институты не предоставляют то количество услуг, которое могли бы, потому что существуют квоты. Лучше увеличить квоты и дать материальное обеспечение тем институтам, которые существуют, а затем расширить их, выстроить дополнительные филиалы. Вообще я категорический противник квот в здравоохранении. Если учреждение может прооперировать 1000 человек, а ему дают квоту только на 300 операций, еще 200 больных соберут деньги, их прооперируют; а что делать остальным? Умереть должны? В Тульском регионе в прошлом году из приблизительно 300 больных с хронической почечной недостаточностью умерли 39, т.к. больные не были обеспечены диализом. Губернатор не может сделать больше, чем он может сделать. По своим возможностям он решит проблему в течение 3–4 лет. А пока больные должны умирать? Кто-то придумал вычеркнуть диализ из высоких технологий, и федеральные центры уже не принимают этих больных. Кто и когда у нас будет отвечать за содеянное? Существующее «разделение полномочий» больнее всего ударило по самому массовому – муниципальному здравоохранению. Это видят все. Необходимо вносить изменения и дополнения в закон. А за здоровье народа должно отвечать государство – вне зависимости от того, где каждый проживает. И территориальной разницы не должно быть ни в чем.
Конечно, есть случаи, когда в регионе существует острая потребность, например, в центре по эндопротезированию. В этом случае строить его необходимо. Но подходить к этому нужно разумно. Разрешите на вопросах лекарственного обеспечения народа российского не останавливаться. Это отдельная тема. Лекарственное обеспечение – это не только обеспечение федеральных – около 16 миллионов – льготников или региональных льготников, но и минимум 100 миллионов остальных, и не менее 80% из них – не очень богатых или просто бедных.

– Леонид Михайлович, есть ли необходимость в дополнении или корректировке подпрограммы, посвященной материнству и здоровью детей?

– К сожалению, в этой области ситуация в России печальная. Даже если посмотреть с организационной точки зрения, то в министерстве всегда были два заместителя министра: один – по лечебной части, второй – по материнству и детству. В настоящее время заместителя министра по материнству и детству нет, а вопросами материнства и детства занимается один из департаментов.
Год назад Правительством обсуждалась Концепция охраны здоровья детей. До настоящего времени постановления Правительства по этому вопросу нет.
Существует программа «Дети России». Если рассчитать, сколько она требует средств, то сумма составит примерно 30–34 млрд рублей. Однако планируют выделить приблизительно в 2 раза меньше, большая часть из которых (примерно 70%) направлена на строительство и реконструкцию. Непосредственно на помощь детям остается мало.
Нужно вернуться к вопросу питания детей и бесплатного снабжения медикаментами детей до трех лет. Есть факты, свидетельствующие о нарушении этого правила. А почему бы вообще не поставить вопрос о бесплатном снабжении медикаментами детей, например до 10–12 лет – как это есть в странах, которые заботятся о своем будущем. Нужно подсчитать, сколько это будет стоить. Может быть, это и не утопия. Все эти вопросы требуют внимания государства.
У нас 70% материально-технической базы устарело. Восполнение ее никакого отношения к инфляции не имеет. Я поддерживаю то оснащение лабораторным и другим оборудованием, которое предусмотрено национальным проектом. Сейчас поступают нарекания по качеству, но я думаю, что это болезни роста. Конечно, необходимо, чтобы здесь была четкая позиция – что именно необходимо приобрести, в каком количестве, как это будет обслуживаться, какие существуют гарантии и т.д. Ведь возможна ситуация, что оборудование будет доставлено в какую-нибудь далекую область, где оно может сломаться. Возникнет проблема обслуживания и ремонта этого оборудования. Подготовлены ли специалисты в регионах для работы с новым оборудованием, существуют ли центры для его обслуживания и т.д.
Это целый клубок вопросов.

– Как работа Комиссии Общественной палаты РФ по вопросам здравоохранения, которую Вы возглавляете, повлияла на национальные проекты?

– Мы собрали депутатов Государственной Думы, представителей Совета Федерации, Счетной палаты, профсоюзов, Российской академии медицинских наук, отдельных фельдшеров ФАПов, главных врачей и выработали коллективное мнение по многим вопросам здравоохранения. Затем подготовили и направили наши предложения
Президенту России, Председателю Правительства, Первому заместителю Председателя Правительства РФ, Председателю Государственной Думы, Председателю Совета Федерации, в Минздравсоцразвития, Министерство финансов, Минэкономразвития – для того, чтобы они отреагировали на мнение гражданского общества. В целом реакция была слабая. Первой отреагировала Администрация Президента. Тем не менее, в результате в сентябре мы проведем пленарное заседание Общественной палаты России, на котором, надеюсь, принципиально рассмотрим вопросы здравоохранения.

– Можно ли говорить о положительных результатах в процессе реализации национальных проектов?

– Если послушать Министерство здравоохранения и социального развития России, то все прекрасно. Я официально назвал это учреждение Министерством лакокрасочной промышленности, которое все лакирует. У них всегда все прекрасно. Если занимать такую позицию, то никаких качественных положительных изменений в здравоохранении не произойдет.
Ясно, что направление хорошее, но нужно уметь критически взглянуть на положение вещей и сказать о существующих недостатках. Какие ошибки допущены, и что нужно сделать, чтобы они не повторялись. А оправдываться и говорить, что у нас все хорошо, – это неправильно. Меня волнует информация, которая доходит до Президента о состоянии дел в здравоохранение именно сегодня.
Самое положительное – это то, что мы расшевелили общество. Мы поняли, что так, как мы живем сейчас, жить нельзя. Пожалуй, это самое позитивное.

– Какие важные проблемы российского здравоохранения не вошли в национальный проект «Здоровье»?

– В настоящее время, кроме поддержки первичного звена, мы пытаемся хотя бы немного заполнить крупные пробелы в здравоохранении. В преамбуле национального проекта «Здоровье» говорится о необходимости снижения заболеваемости и смертности. То, что делается сегодня, не решает этих проблем напрямую. Непонятно, каким образом предполагается достичь снижения этих показателей. Какие финансовые средства мы должны направить для решения этих проблем, и какого конкретно результата мы ожидаем?
Требуется разработка программы выявления и устранения причин смертности. Должны быть четкие программы по каждому из направлений – по сердечно-сосудистой хирургии, онкологии, педиатрии и т.д. Если говорить в целом, то хотелось бы увидеть стратегию развития здравоохранения на ближайшие 10 лет.
В настоящее время у нас нет закона о здравоохранении, существует проблема с законом о гарантиях оказания медицинской помощи. Правительство принимает постановления о гарантиях, но они полностью не восполняют даже минимальные потребности. То есть фактически у нас не исполняется 41 статья Конституции о бесплатной медицинской помощи, предоставляемой государственными и муниципальными учреждениями. И говорить об этом нужно прямо. Сейчас лоббируется идея введения автономных структур в здравоохранение. Многие считают, что это путь к приватизации. Во всяком случае, ни социальных, ни экономических преимуществ нововведения никто не доказал и пилотного проекта не проводил. А вот так сразу, на всю страну… Не много ли экспериментов? Не умеем учиться на своих же ошибках. В 80-е годы прошел неплохой эксперимент по расширению полномочий лечебных учреждений и их руководителей, без всяких «автономий». Почему бы не вспомнить и не возобновить? Против «автономной формы» высказались депутаты Государственной Думы, Комиссия при Президенте по содействию развитию гражданского общества и правам человека провела общественную экспертизу, Комиссия по проблемам здравоохранения Общественной палаты высказалась против. Может быть, на этот раз нас послушают?
Сегодня финансирование здравоохранения в два раза меньше, чем необходимо.
Благодаря инициативе Президента мы сегодня имеем примерно 3% от ВВП. До этого у нас было 2,8–2,9%. А нужно минимум 5–6%.
По показателю отношения государства к здоровью народа мы находимся на 130-м месте. Для устранения этих проблем требуется политическое решение.
В целом я считаю, что национальный проект «Здоровье» очень нужен и требует дальнейшего развития и совершенствования. Надеюсь, что это первые признаки поворота руководства страны к социальной сфере. И я это целиком поддерживаю. Нужно больше советоваться с народом. Он у нас мудрый.

Беседу вела Елена Девяткина