В преддверии открытия крупнейшего в Европе Центра детской онкологии, гематологии и иммунологии о его уникальности и истории создания журналу «Национальные проекты» рассказали директор Центра Александр Румянцев и заместитель директора по лечебной работе Галина Новичкова.
Румянцев Александр Григорьевич: Директор Центра детской онкологии, гематологии и иммунологии, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАМН
Открытие самого крупного в Европе Центра детской онкологии, гематологии, иммунологии, которое состоится 1 июня этого года, – это событие, к которому мы шли больше двадцати лет, а лично я – в течение последних сорока. По существу, это процесс внедрения высоких технологий в практику диагностики и лечения больных смертельными заболеваниями. В первую очередь к таковым относятся онкологические болезни.
На первом месте в структуре заболеваний у детей находятся лейкозы. Когда я начинал работать врачом, от них погибало 93–95% пациентов. Вторым по частоте абсолютно смертельным онкологическим заболеванием считаются опухоли головного мозга. На третьем месте по частоте – гемобластозы – также опухоли кроветворной иммунной системы, связанные с развитием иммунной и нервной систем у детей в постнатальном периоде.
Раньше, когда требовалось принять решение о лечении смертельно больного ребенка, было почти принято цинично задаваться вопросом: «А нужно ли это?» Ведь ребенок, пусть даже вылеченный (хотя и с малой вероятностью), будет инвалидом, а затраты на его лечение крайне высоки... Несколько позже оказалось, что такая «проблемная» группа больных существует и в гематологии. В частности это страдающие наследственными гематологическими заболеваниями, так называемыми болезнями костномозговой недостаточности, которые приводят к смерти. Лечить их практически невозможно. Третьей группой пациентов стали больные с врожденными иммунодефицитами.
Долгое время этими группами занимались разные специалисты, и только в 1964 году прошлого века было открыто первое отделение гематологии в Морозовской больнице в Москве. Я выходец из этой «кухни». Спустя 5 лет после открытия отделения я пришел туда будучи еще студентом и был поражен тем, что в педиатрии существует драматическая медицина. Фактически все пациенты, приходившие туда, так или иначе погибали в разные периоды жизни и лечения. С самого начала, когда мне пришлось наблюдать мучения стольких тысяч людей, появилась мечта продвинуться в области помощи смертельно больным пациентам.
Активность в этом направлении началась в годы перестройки, когда мы получили доступ к западным источникам информации. В 1991 году мы увидели, что результаты на западе отличаются от наших на порядок: если у нас выздоравливало 7% детей, то у них – 70%. Было ясно, что такой результат обеспечивается не происками империализма, а чем-то другим, чему мы должны были научиться. Это оказались медицинские технологии. Разработкой данного процесса мы обязаны, как ни странно, американцам, которые в свое время предложили «конвейер» как метод высокотехнологичного действия. Результат достигается путем объединения усилий, доведения до совершенства каждого из элементов процесса. Это описанный в деталях проект, который начинается с момента знакомства с пациентом и включает в себя диагностические алгоритмы, санитарно-гигиенические условия, выполнение определенных функций и действий междисциплинарного свойства. Мы увидели, что в процессе лечения смертельно больного пациента необходимо участие не одного врача, а группы специалистов, объединенных знаниями о заболевании и возможностями совместной работы. Врачам необходимо договориться о взаимодействии, прописать все в виде протокола лечения, который впоследствии становится достоянием всей медицинской группы.
Мы поняли, что будущее за доказательной медициной, построенной на условиях проведения исследований по одному протоколу в нескольких центрах одновременно, для того чтобы получать достоверные данные по результативности протокола. Хочу сказать, забегая вперед, что с 1990 года это основная форма доказательства эффективности лечения в мире.
В 90-м году мы пригласили в Россию 15 выдающихся специалистов из восьми стран мира, прежде не бывавших в СССР. В заповеднике Поленово, в Тульской области, мы провели школу, в которой приняли участие почти 300 наших врачей, тогда еще со всей территории СССР. Школа продолжалась неделю. Было счастьем узнать, как все, о чем мы читали, происходит технически. Считаю, что 90-й год стал отправной точкой нашей работы. Уже в 1991 году, при нашем активном давлении, Правительством России, в то время еще Советом Министров РСФСР, был организован институт детской гематологии, где я был назначен директором. Семь первых сотрудников, моих самых близких коллег, составили костяк этого учреждения. Прошло 20 лет, в течение которых мы не открывали ничего нового, но работали как крупная внедренческая фирма, вводя оптимизированные протоколы лечения, предложенные в мире, в практику российского здравоохранения.
Почти все наши сотрудники, а потом и сотрудники всех 64 отделений гематологии и онкологии РФ, обучались в Германии и других странах. Уже через семь лет после открытия института мы совершили рывок, который был признан лучшим достижением в России за всю историю постреволюционного здравоохранения, – мы в десять раз улучшили результаты лечения больных. Не в одной клинике, а сразу по всей стране. Это был беспрецедентный случай.
Благодаря нашему энтузиазму в 1996 году Минздрав организовал «Программу детской гематологии и онкологии». Она проводилась десять лет. Благодаря ей в «топку» нашего дела вбрасывалось порядка 20 млн у.е. в год на закупку лекарств за рубежом и доставку их во все 64 российских центра. Таким образом уже к 2006 году проблема, с которой мы начинали, была решена. Мы стали лучшей системой в странах СНГ и Европейского сообщества. Но уже к первой декаде нового тысячелетия нам стало ясно, что, решив задачу, поставленную на первом этапе, мы входим в период стагнации. Требовались новые, экспериментальные методы ведения пациентов, включая использование клеточных технологий, получение стволовых и других клеток. С их помощью мы могли бы лечить пациентов так называемыми методами генной терапии. Дело в том, что в стволовые клетки можно ввести гены, недостающие клетке пациента, восстановить кроветворение. Такие работы стали появляться, и к 2005 году мы сформулировали свою мечту – организовать экспериментальный центр, в котором были бы представлены гематология, онкология и иммунология, а объединяющим фактором стал бы возраст пациента: от момента зачатия до формирования взрослого человека (в среднем до 21 года).
Нам удалось получить поддержку, на тот момент Президента, Владимира Владимировича Путина. Он посетил клинику, встретился с нашими врачами, которые объяснили, что создание такого центра, возможно, приведет к абсолютно новым удивительным результатам. Решение было принято, благодаря чему мы сейчас и открываем наш центр. В нем собраны все достижения сегодняшней медицины в области лечения смертельно больных пациентов. Мы будем делать здесь в два раза больше трансплантаций у детей, чем делается сейчас в стране. Начнет работу детский радиологический центр, оборудованный специальными средствами навигации для детей, которые двигаются и которым трудно даже под наркозом провести лучевую терапию. Здесь будет центр хирургии, банк доноров, банк стволовых клеток, прекрасные условия для детей. Родители смогут постоянно находиться вместе с ребенком – такого еще не было в нашей стране. Кроме того, мы откроем гостиницу, где будут останавливаться родители с детьми, которые могут получать лечение вне стационара. Естественно, будет и учебный центр для всех 64 подразделений, работающих на территории РФ.
Мы обратились в Министерство Здравоохранения и Правительство России с просьбой поддержать наши усилия по привлечению нескольких выдающихся мировых специалистов для работы у нас. На сегодняшний день согласие дали пять врачей, среди которых онколог, гематолог, иммунолог, патолог и радиолог.
Первого июня мы планируем окончание строительных работ. Этот момент является и политическим, т.к. мы досрочно заканчиваем строительство. В России так принято, что только после подписания акта о приемке я имею право занести эти документы в госимущество, получить там регистрацию с новым адресом и только после этого получить деньги на эксплуатацию здания, составить штатное расписание по набору сотрудников, включить все механизмы, произвести уборку в центре.
Перерезав эту ленточку, мы только начнем вести организационную работу. Думаю, что уже осенью сможем набрать первых пациентов. Но включиться на условно полную мощность мы сможем только начиная с января 2012 года. Это связано не только с нашим желанием, но и с возможностями финансирования, с приходом людей. Благодаря строительству центра, мы создадим уникальные возможности для развития нашего непростого дела в России.
Когда стоял вопрос о строительстве, нам хотелось создать центр, максимально приближенный к европейским ЦНИПам. Для этого была проделана большая работа. Мы обратились в министерство здравоохранения и социального развития Германии с просьбой предложить нам специализированные фирмы, которые имели бы опыт в строительстве медицинских объектов и при этом проявляли бы какую-то активность и интерес по отношению к России. Для нас нашли нескольких претендентов, среди которых был и «Транзумед». К тому времени компания уже 15 лет находилась на нашем рынке, имела архитектурное бюро в Москве, опыт строительства нескольких больниц, а также «Транзумед» вел много крупных объектов в Управлении делами Президента. Особенность этой компании в том, что ее возглавляет врач. Дело в том, что медикозависимое строительство – это очень тонкое и сложное дело, в каждой стране есть свои особенности. В России таковых очень много, поэтому нужна была компания, понимающая нюансы местного рынка и русскую ментальность, знающая наши законы и в то же время имеющая в руках немецкие технологии. У «Транзумед» есть контакты с крупнейшими заводами – производителями оборудования «под ключ» с медицинскими блоками. Одна из клиник в Екатеринбурге, построенных компанией, была как раз нашего профиля. Вот почему на конкурсе мы отдали предпочтение «Транзумеду» и не жалеем об этом, хотя компании пришлось очень нелегко.
Дело в том, что, во-первых, немецкая специализированная медицинская архитектура крайне лаконична. Считается, что это достаточно дорогое удовольствие. Только одно оборудованное койко-место стоит по среднеевропейским ценам 250 000 евро. Как только ты начинаешь куда-то сдвигаться, все усложняется. Причем самой сложной является строительная часть.
Вентиляция и кондиционирование потребовали строительства не имеющей аналогов клиники, которой является наш «завод» по производству воздуха. Все верхние этажи – технологичные. Они полностью заставлены оборудованием, поддерживающим весь климатический режим. В некоторых помещениях мы добиваемся стократной смены объема воздуха в минуту. Это вихревой поток, который дает возможность уйти от пылевых частиц, а следовательно от переноса бактерий и вирусов. Кроме того осуществляется специальная водоподготовка, создаются особые технические условия.
Первоначально предложения немецких архитекторов не вызвали энтузиазма у московского правительства и у главного управления архитектуры и градостроения. Тогда был приглашен известнейший архитектор Москвы Александр Асадов, разработавший проект здания. Совместить строительные моменты со СНИПами, санитарно-гигиеническими правилами по строительству медицинских учреждений внутри центра помогал специалист по проектированию медицинских объектов архитектор Владимир Легошин. Вся внутренняя технология, весь инжиниринг – немецкий. Помимо этого нам помогала единственная архитектурная мастерская, находящаяся в системе Атоммаш, которая делает проекты для лучевых центров. Таким образом над проектом работали четыре группы специалистов, объединенные немецкой компанией.
Строительная часть должна была проходить под санитарно-гигиеническим контролем. Благодаря моему персональному обращению к главному санитарному врачу России Геннадию Онищенко, нас сопровождала отдельная группа специалистов, которые делали необычные для нас разрешения, еще не принятые в ЦНИПах. Например, нужна ли спринкерная система в палате, если это заведомо обсемененный бактериями контакт. Можно ли вывести его в предбанник палаты для того, чтобы защитить ее от пожара? Подобные моменты требовали многих обсуждений, и нам помогали все. Министерство здравоохранения РФ под руководством Татьяны Алексеевны Голиковой регулярно нас контролировало. Государство обеспечило нам бесперебойную финансовую поддержку. Стоимость объекта составила 10,6 млрд рублей. В то же время мы были поставлены в жесткие условия выполнения плана, который в итоге перевыполнили, и теперь сдаем объект не к концу 2011 года, а на 6 месяцев раньше, с учетом того, что до запуска должно пройти какое-то время.
Компании «Транзумед» мы признательны за то, что, помимо высоких технологий, компания обладает качеством слышать заказчика. Это очень важный компонент, ведь мы были уникальным заказчиком. Все мои заместители и я сам вникали во все тонкости дела. Центр получился невероятно функциональным. Обычно бывает «святилище», куда приходишь и чувствуешь, что там нет жизни. У нас же видишь, что тут запланирована жизнь.
Например, пансионат для детей и родителей – это отдельная клиника. Она рассчитана на 150 детей, а это очень много. Фактически 150 семей, дети которых получают лечение, смогут там находиться. В этой связи мы затеяли организацию школы для больных детей. Мы попросились на подряд к члену-корреспонденту РАО Евгению Александровичу Ямбургу, директору знаменитого Центра образования № 109 в Москве. «Школа Ямбурга» работает уже много лет, и мы договорились, что организуем ее специальный филиал для больных детей. Там созданы такие условия, которых нет больше ни у кого, мама или папа смогут находиться с ребенком. Мы также организовали хорошую кухню с современными столовыми, договорились с нашими спонсорами, что сюда на аутсорсинг приедут лучшие московские рестораторы, для которых это благотворительный проект.
Во все, что бы мы ни затевали, мы хотели привнести инновацию. Например, у нас создана первая резервная станция, работающая на газе, она может давать как тепло, так и электроэнергию. Корпус патологии имеет специальное оборудование. Сюда же приезжает ведущий патолог Германии Дитр Хармс, который везет с собой свою личную библиотеку. У нас есть и научный корпус с лабораториями класса B и C, где мы можем делать генную терапию. Мы также добились специального разрешения на установку микроциклотрон для подготовки радиопрепаратов.
Думаю, это будет лучший центр, который мы собрали буквально по нитке. Любой его компонент будет иметь потенциал к развитию после того, как мы перережем ленточку.
Новичкова Галина Анатольевна: Д.м.н., профессор, заместитель директора по лечебной работе
В настоящий момент мы готовимся к открытию Центра, поэтому все наши мысли, силы и время заняты только этим событием. Проблем, которые надо решить немедленно, ни о чем не забыв, – огромное количество. Это и приведение в порядок клинических отделений, где будут лечиться дети, и пуско-наладка диагностического оборудования, и организация детских площадок, которые, кстати сказать, нам дарит благотворительный фонд Натальи Водяновой, и организация праздника открытия Центра 1 июня, и подготовка Международной конференции, приуроченной к открытию Центра, и благоустройство территории – высадка деревьев, цветов и еще столько всего… А главное – набор и подготовка кадров. Нужно сказать, что многих наших врачей мы отправляем стажироваться в лучшие европейские или американские клиники, так как большая часть лечебных и диагностических технологий в России пока еще недостаточно хорошо развита. За прошедшие два года стажировку за рубежом прошли 33 врача: гематологи-онкологи, хирурги, реаниматологи, лучевые терапевты, специалисты в области лучевой и ядерной диагностики, лабораторной диагностики, трансфузиологии, специалисты в области инфекционного контроля и так далее… Наши инженеры, которые будут эксплуатировать современное инженерное оборудование в Центре, также проходили тренинги в крупных немецких клиниках.
Когда мы «придумывали», как будет устроена наша больница, мы понимали, что это не должно быть серое, типовое, пугающее детей строение. Поэтому здание получилось таким ярким и веселым. Я думаю, что дети не будут бояться сюда приходить. Красиво будет не только снаружи, но и внутри. Вместе с дизайнерами из Германии мы продумывали цветовые решения в оформлении отделений, выбирали самую качественную и удобную мебель и для детей, и для их родителей, которые постоянно находятся рядом с детьми в период лечения. У нас все нестандартно. Так, оформление отделений будет вызывать ассоциации с каким-нибудь животным в формате «мать и дитя»: в каждом отделении в центральном холле на большой стене будет нарисован веселый добрый рисунок, например, медведица читает книгу медвежатам, детеныш жирафа дарит маме цветочек, мама пингвиниха играет со своими детьми и т.д.
Когда пациент долго лежит в отделении трансплантации костного мозга в боксе, мама должна быть всегда рядом, ухаживать за ребенком. Иногда мама не может этим заниматься одна, так как это тяжело – день и ночь, поэтому приезжают другие члены семьи. С одной стороны, они должны все время быть рядом с ребенком, а с другой – это стерильный бокс и находиться там постоянно без надобности нежелательно. Поэтому мы придумали, что по соседству со стерильным боксом через стеклянное окно будет комната для родителей. Такого мы не видели ни в одной клинике Европы, а «подсмотрели» в одном крупном детском госпитале Америки. Телевизор ребенок будет смотреть тоже через это стекло. Поскольку к телевизору притягивается пыль, он будет не в боксе, а в соседней комнате, за стеклом, а выводы к наушникам будут находиться во встроенных консолях рядом с кроваткой ребенка. Такую «хитрость» мы увидели в Германии, в отделении трансплантации университетской клиники Тюбенгена.
Всем этим «мелочам» мы уделяем очень большое внимание. Например, в палатах, которые не предназначены для трансплантации, нет комнаты для мамы, но там предусмотрены раскладушки повышенной комфортности и места, куда их можно быстро и легко убрать. В палатах у детей будет очень уютно, мы даже нашли шторы, которые не впитывают пыль, их только 2 года назад начали производить в Германии. Это, конечно, нескромно, но хочется рассказать об одном интересном факте. Зимой к нам приезжали ведущие детские профессора гематологи/ онкологи из Германии, их впечатлило все: масштаб строительства, высокие строительные технологии и то, что 40% помещений в клинике буду стерильными. Их удивило, что эти огромные деньги на строительство клиники в полном объеме дает государство. Но больше всего, по их словам, их поразило наше внимание к мелочам. «Как вы все это предусмотрели?» Мы ответили, что учились по всему миру, изучали не только медицинские премудрости, но и современную организацию детских онкогематологических центров и постарались воплотить здесь все самое лучшее.
Что еще мы предусмотрели? Ну, например, у нас будет так называемый «пансионат для долечивания». Период интенсивной терапии длится достаточно долго – от 6 месяцев до года и больше, в случаях, если требуется трансплантация костного мозга. Обычно лечение происходит так: курсы интенсивного лечения чередуются с курсами, когда терапия может проводиться амбулаторно. Но дети должны находиться под наблюдением врачей-специалистов, постоянно сдавать анализы крови и проводить другие диагностические процедуры; если нужно – получать трансфузии препаратов и крови и не очень сложную терапию. В этот момент они будут жить в пансионате. Домой, в регионы, детей отпускать нельзя: во- первых, не всегда есть деньги на дорогу, во- вторых, дети могут просто не перенести этого путешествия, к сожалению, таких примеров в нашей практике немало, поэтому мы, можно сказать, «бились» за то, чтобы этот пансионат был в нашем проекте. Пансионат будет уютным – это будут апартаменты с тремя спальными комнатами и кухней-гостиной, всего 150 комнат. Будут красивые игровые залы, интернет-кафе, школа, чтобы дети не отставали от своих сверстников.
Еще мы предусмотрели создание некоторых отделений, которых нет в других клиниках России. Например, отделение инфекционного контроля. В Америке такие отделения есть обязательно. Конечно, у нас есть некая привилегия по сравнению с практическим здравоохранением, мы – научный центр, и мы вольны создавать отделения под свои научные темы. Отделение инфекционного контроля – очень важная составляющая часть современной онкогематологической клиники. Инфекции являются сегодня основной причиной смерти у пациентов с опухолями. Поэтому мы сможем проводить инфекционный мониторинг у наших пациентов, начиная с момента их поступления в стационар. Таким образом, мы сможем предупреждать развитие инфекций, а если у ребенка все-таки разовьется тяжелое инфекционное осложнение, например сепсис или грибковая инфекция, то в большинстве случаев будет понятно, как это нужно лечить, так как у нас будет очень хорошая микробиологическая лаборатория.
Мы очень надеемся, что это будет по-настоящему современная и инновационная клиника. А наша цель – излечение не 70 и даже не 90% детей, а каждого ребенка, который поступит в нашу клинику. Мы понимаем, что это очень сложно и, наверное, мало реально, но мы будем к этому стремиться.
